מבנה מערכת העצבים

מערכת העצבים מחולקת למערכת העצבים המרכזית (חוט השדרה והמוח) ולמערכת העצבים הפריפריאלית. העצבים הפריפריאליים מסתעפים מחוט השדרה דרך עמוד השדרה במרווחים יעודיים בין החוליות (מלבד העצבים הקרניאליים היוצאים מן המוח ישירות דרך פתחים קטנים בגולגולת). לאחר שהעצבים יוצאים מחוט השדרה הם הולכים ומסתעפים כך שהם מעצבבים כל רקמה בגוף ומקשרים אותה למערכת העצבים המרכזית, בדומה לאופן שבו עורקים מסתעפים לעורקיקים ולבסוף לנימים. אולם עצבים גם מתאחדים מחדש בכמה מקומות למסלולים ראשיים. למשל, חלק מן העצבים אשר יוצאים מ-L4 עד S3 (כלומר מארבע זוגות פתחים בחלק התחתון של הגב התחתון) מתאחדים לעצב הסיאטי אשר מעצבב חלק מן הירך ואת כל הרקמות בשוק ובכף הרגל. זה העצב הפריפריאלי הארוך והעבה בגוף; באזור הירך העליונה והישבן עוביו כסנטימטר וחצי ובאמצעות מגע מיומן ניתן לחוש בו בקלות.

חשוב להבין שאם למשל העצב הסיאטי מעצבב את כף רגל, הוא האחראי הבלעדי לתקשורת בין המוח לכף הרגל, בשני הכיוונים. אין עצב אחר דרכו עוברת התקשורת לאותן הרקמות. הדבר נכון גם לעצבים הקטנים ביותר. לכן כל פגיעה לאורך העצב עשויה לשבש ולשגע את התקשורת לכל מקום בהמשך הדרך.

מוביליות עצבית (Neural Mobility)

נמשיך עם הדוגמא את העצב הסיאטי בשביל להבין את המושג של מוביליות עצבית. כאשר אנו מרימים רגל ישרה קדימה, שריר ההאמסטרינג שנמצא בירך האחורית נמתח באופן מקסימלי. לעומת זאת, שריר התאומים שנמצא בשוק האחורית כמעט ואינו נמתח. אבל מה קורה לעצב הסיאטי, אשר עובר עמוק יותר לאורך שני השרירים? באופן אידיאלי, הוא נמתח באופן שווה לכל אורכו.

העצבים, כמו כל הרקמות בגוף, הם גמישים במידה מסויימת ומסוגלים להימתח בכדי לאפשר תנועה (מלבד העצמות כמובן אשר גמישותן מוגבלת מאוד. לכן העצמות מופרדות במפרקים). אולם עצבים מסוגלים לשאת במתיחה מוגבלת יחסית לשרירים או לעור. מתיחה מוגזמת גורמת למספר תסמינים עליהם אדבר בהמשך. אם בדוגמה שלנו ההאמסטרינג נוקשה והוא לוחץ על העצב הסיאטי בחלק שעובר תחתיו הוא גורם לו להימתח יחד איתו. לכן אם העצב הסיאטי מודבק אל ההאמסטרינג כל מתיחה של הרגל קדימה תגרום למתיחה מוגזמת של העצב הסיאטי באותו אזור; או שלחלופין מערכת העצבים תמנע את מתיחת הרגל קדימה והאדם יאבד מגמישותו.

מוביליות עצבית היא היכולת של העצב להימתח באופן עצמאי מן הרקמות הסמוכות לו. מוביליות עצבית טובה דרושה לבריאות של מערכת התנועה ולמניעת כאב אורטופדי ועצבי.

למי שמתעניין, בקישור זה ניתן לראות סרטון של fMRI המראה כיצד עצב נע באופן עצמאי. יש לגלול מעט למטה בשביל להגיע לסרטון:

specificity of Nerve Movement

תסמינים וסימנים של תפסים עצביים

אלו מופיעים באזורים המעוצבבים על ידי העצב התפוס:

  • כאבים דוקרים וחשמליים אך גם כאבים חלשים ועמומים

  • תחושת נימול (כמו הירדמות)

  • תחושת צריבה

  • תחושות חום וקור

  • איבוד תחושה יחסי או מוחלט

  • איבוד טווח-תנועה

  • חולשה או אובדן שליטה

  • נפיחות

  • דילול שרירים

הסימפטומים התחושתיים נחשבים קלים יותר. אובדן תחושה ואובדן שליטה נחשבים לקשים ביותר ודורשים בירור דחוף אצל רופא.

נקודות טריגר לעומת תפסים עצביים

יש לשים לב שלא בכל כאב חד המלווה בתחושות נימול וצריבה האשם בהכרח הוא תפס עצבי. גם נקודות טריגר עשויות לגרום לכאבים ותחושות מסוג זה כמו גם לאובדן הגמישות ולחולשה. אם יש אובדן תחושה לעומת זאת ואם התחושות מופיעות באזורים המעוצבבים על עצב בודד (לעומת אזור כאב המאפיין הקרנה לנקודת טריגר מסויימת) אזיי החשד לקיומו של תפס עצבי מתחזק. לחיזוק החשד יש לבצע מבחנים מיוחדים לתפסים עצביים (בהמשך).

ראו מאמר זה על האבחון השגוי של נקודות טריגר כתפסים עצביים:

Nerve Pain Is Overdiagnosed

עם זאת, פגיעה במוביליות העצבית יכולה להשפיע באופן מעודן ולא ברור ולהיות גורם המעודד הופעת נקודות טריגר. לכן רצוי לבדוק מוביליות עצבית בכל מקרה של כאב שרירים ממושך או פגיעה בגמישות.

דוגמאות לתפסים עצביים:

פריצת דיסק ובלטים הן הדוגמאות המוכרות ביותר. העצב יוצא מן חוט השדרה בפתחים יעודיים שבין החוליות. בין החוליות קיים גם הדיסק שהוא סחוס פיברוטי חזק במיוחד. בלט דיסק או פריצת דיסק עלולים ללחוץ על העצב היוצא מן חוט השדרה באחד הצדדים (נדיר מאוד שיש לחץ דו-צדדי) ואז יש לנו תפס עצבי. הדבר שכיח בעיקר בחוליות הצוואר והגב התחתון.

  • סיאטיקה (או אישיאס) היא שם כולל לתפסים עצביים של העצב הסיאטי ומאופיינת בכאבים לאורך הרגל ובגב התחתון.

  • תסמונת פריפורמיס היא תפס על העצב הסיאטי תחת שריר הפריפורמיס, השריר העמוק העיקרי בישבן. זהו למעשה אחד הגורמים לסיאטיקה.

  • תסמונת התעלה הקארפלית היא תפס של העצב המדיאני המעצבב את רוב החלק הפנימי של כף היד. התעלה הקרפלית היא חלל בו עוברים גידים, עצבים וכלי דם בדרכם אל כף היד (ראו תמונה). התפס מתרחש כשיש עומס על השרירים בפנים האמה ונפיחות בגידים שלהם העוברים יחד עם העצב האולנרי בתוך לתעלה הקרפלית. העצב המדיאני מועד להילכדויות גם לאורך הזרוע והאמה בכמה אתרים אחרים ולכן יש להתייחס בחשדנות לאבחון של תסמונת התעלה הקרפלית כגורם הבלעדי לכאב.

  • תסמונת מוצא בית החזה היא תפס של כל העצבים המובילים אל היד מתחת לעצם הבריח. היא נגרמת לרוב בשל נקודות טריגר בשריר הסקאלנס הקדמי בצוואר, שרירי החזה ובשל מצב שבו הצלע העליונה תקועה למעלה כאילו האדם נשם נשימה מלאה ומעולם לא הוציא אוויר.

  • מרגליה פרסטטיקה היא תפס של עצב המעצבב את החלק החיצוני-קדמי של עור הירך. מדובר בעצב שמעצבב את העור בלבד ולא את השרירים. התפס מתרחש ברצועת המפשעה (האינגואינל ליגמנט) בחלק הקדמי של המפשעה. תפס עצבי זה עשוי לבלבל עם מספר נקודות טריגר שגורמות לכאבים באותם האזורים ועם פריצות דיסק בחוליות L3-L4.

  • תפס בעצב הג'ניטו-פמורל מתרחש גם הוא תחת רצועת המפשעה. עצב זה מעצבב את עור הירך הפנימית ואת שק האשכים אצל גברים וגורם לכאבים ותחושות צריבה באזורים אלו.

  • מורטון נוירומה היא תפס עצבי הגורם לכאב באצבעות כף הרגל, באופן ספציפי באצבע השלישית והרביעי ולעתים גם בשנייה (הבוהן הגדולה נספרת כראשונה). התפס מתרחש בין עצמות המסרק שהן העצמות שנמצאות לפני האצבעות. תסמונת זאת מקשה בהליכה. קיים ניתוח שבו חותכים את העצב המדובר ובכך נעלמת התחושה באצבעות לתמיד אולם ניתן לטפל בכך בהצלחה גם באמצעים אחרים.

אבחון של תפסים עצביים: מתיחות עצביות

מתיחות עצביות הן מתיחות אשר מכוונות לא לשרירים אלא לעצבים פריפריאליים ספציפיים. הן כוללות תנועה בכל המפרקים לצידם עובר העצב, לכיוון המנוגד אליו. קיימות 3 מתיחות עצביות לזרוע: מתיחה לעצב המדיאני, האולנרי והרדיאלי. לכך מתווספת מתיחה עיקרית אחת לעצב הסיאטי ברגל, אולם קיימות לה מספר רב של וריאציות שמדגישות מעורבות של הפריפורמיס או חוליות הגב התחתון והסתעפויות שונות שלו, כמו העצב הפיבולרי והטיביאלי.

קשה לתאר את מתיחות העצבים אולם קל להדגים אותן ולחוות אותן. נסו סרטון זה ותוכלו להרגיש בעצמכם כיצד מתיחות עצבים שונות גורמות לתחושות מובחנות שונות.

אם המתיחות משחזרת את הכאב באופן מהימן וניתן לשחזר את הכאב באמצעות הדגשת היבטים שונים של המתיחה ואם תבנית הכאב מתאימה לעצב הנמתח, החשד כי מדובר בתפס עצבי מתחזק. אבחון ודאי לעומת זאת אינו קיים. המתיחות העצביות עוזרות לנו גם למצוא את המקור הספציפי של התפס העצבי באמצעות מציאת החלק המוגבל והכואב ביותר של המתיחה.

מתיחות עצבים דינמיות משמשות גם לטיפול עצמי ולטיפול קליני בנוירו-מוביליזציה.

טיפול בתפסים עצביים באמצעות ניתוחים אורטופדיים

קיימים מספר ניתוחים אורטופדיים הנעשים בשביל לטפל בתפסים עצביים ספציפיים. במקרה של פריצות דיסק ניתן לבצע שאיבה של הנוזל שנפרץ. במקרה של מורטון נוירומה, פשוט חותכים את העצב התפוס. במקרה של תסמונת התעלה הקרפלית, מחדירים סכין מעל לתעלה ופשוט מרווחים אותה באמצעות חיתוך של רקמות החיבור. היעילות של ניתוחים אלה תלויה בין היתר בנכונות האבחון שמצדיק את הניתוח.

טיפול בתפסים עצביים באמצעים מנואליים ותרגילים

הטיפול בתפסים עצביים נעשה באופן משולב של מספר טכניקות. שחרור נקודות טריגר ושחרור פאציאלי של הרקמות שפוגעות במוביליות העצבית הינו הכרחי. כמו כן הנעה של המפרקים לאורך העצב יכולה להועיל. אם מדובר בפריצת דיסק ניתן להועיל באמצעות שחרור של השרירים מסביב לחוליה וכל השרירים שמשפיעים עליה כמו גם הנעה זהירה של האזור. לכך נוסיף טכניקות ספציפיות לשיפור המוביליות העצבית, הלא הן נוירו-מובליזציות.

                                   

ראו גם מאמר מצויין בוויקפדיה האנגלית בנושא תפסים עצביים:

Nerve Compression Syndrome

תפסים עצביים – גורם לכאב עצבי

מה הם תפסים עצביים (Nerve Compression / Entrapment)?

כאשר שריר, פאסיה, פריצת דיסק או כל גורם אחר לוחץ על עצב בנקודה כלשהי יש פגיעה במוֹבּיליוּת של העצב והדבר קרוי תפס עצבי (או לכידה עצבית). תפסים עצביים אינם מחלת עצבים ואינם נגרמים בשל פגיעה בעצב עצמו (למרות שבמקרים קשים מאוד התפס הממושך עלול לגרום לנזק בלתי-הפיך לעצב ואז מומלץ לרוב על ניתוח).

תפסים עצביים יכולים להיגרם בשל פציעה, שבר, הימצאות של גוף זר או גידול, אולם לרוב הם מתרחשים בשל שימוש לא נכון בגוף, מתח שרירי ונפשי. אם לא יטופלו כראוי תפסים עצביים עלולים להתקיים במשך שנים ארוכות ולפגוע משמעותית באיכות חייו של אדם.

לרוב כאשר ישנו תפס עצבי ניתן למצוא תפסים עצביים נוספים או על אותו העצב. הדבר קרוי תפסים עצביים מרובים. לכן אבחון של תפס עצבי בודד ללא בדיקה של המוביליות לאורך כל העצב עשויה להוביל לטיפול בלתי יעיל או לא אופטימלי.

לשם הבנת הרעיון של מוביליות עצבית, חשיבותה והפגיעה בה יש לדעת כמו דברים בסיסיים על האופן בו בנויה מערכת העצבים.

כל הזכויות שמורות © 2013 יאיר חילו | עיסוי רפואי yair.hilu.mt@gmail.com 

איור רוחבי של התעלה הקרפלית.