יאיר חילו - עיסוי רפואי
קליניקה לטיפול בכאב בכפר סבא
טל' 052-3973394
הכל אודות נקודות טריגר:
ההסבר והטיפול היעיל לרוב כאבי השרירים
רוב הכאבים היום-יומיים וכאבים כרוניים רבים, כולל כאבים קשים ובלתי-מוסברים, מקורם בשרירים. רוב כאבי השרירים מקורם בטריגר פוינטס, המתורגמות גם כ-'נקודות הדק' או 'נקודות מעוררות כאב', או בשמן המלא: 'נקודות הדק מיופאשיאליות' myofascial trigger points. להלן יקראו נקודות טריגר.
נקודות טריגר הינן כיווצים כרוניים של אגד סיבי שריר. למרות שלרוב הן מוצגות בתרשימים שונים כנקודות עגולות ואדומות או מסומנות באיקסים שחורים ומאיימים, נקודות אלו אינן חייבות להיות עגולות בצורתן ואחידות בגודלן. ניתן לחוש בצורה של כדור, מיתר קפוץ, אליפסה או גבשושית וגודלן יכול לנוע מזה של גרגיר קינואה לשל שעועית בובס. במקרים רבים נמצא מספר נקודות טריגר סמוכות זו לזו על אותו השריר, או על שרירים שונים המצויים זה על גבי זה באותו אזור.
כיצד משפיעות נקודות הטריגר?
הן גורמות לכאב. כשמן כן הוא, כאב הוא ההשפעה המובחנת ביותר. הכאב יכול להיות מקומי, מוקרן או שניהם.
כאב מוקרן יכול להיות מבלבל ומטעה. דוגמאות להקרנות כאב הנובעות מנקודות טריגר:
-
נקודות טריגר בשרירי הסקאלנס בצוואר ובשריר הפקטורליס מייג'ור בחזה גורמות לכאב מוקרן לאורך הזרוע ולפעמים מטעות את הסובלים מהם לחשוב שמדובר בהתקף לב.
-
נקודות טריגר על שריר הסטרנו-קליידו-מסטואיד שבקדמת הצוואר ובשריר הטרפז שבחגורת הכתפיים מקרינות לראש ולפנים והכאב יתואר ככאב ראש, כאב עיניים או כאב אוזניים.
-
נקודות טריגר על שריר הקוודרטוס לומבורום שבגב התחתון מקרינות לישבן.
-
נקודות טריגר בשריר הגלוטאוס מדיוס שבצד האגן מקרינות לאורך הרגל ולעתים מבלבלות מטפלים ורופאים להאמין שמדובר בסיאטיקה (הקרנת כאב הנובעת מלחץ על העצב הסיאטי שיורד לאורך הגפה התחתונה).
-
דוגמאות נוספות: נקודות טריגר בשריר הלעיסה עלולות לשלוח אתכם לבירור שווא אצל רופא שיניים; נקודות טריגר בשרירי הירך הקדמיים והאחוריים גורמים לעיתים לכאבי ברכיים; נקודות טריגר בשרירי הבטן יכולים להזכיר כאבים שנגרמים בשל בעיות באיברים פנימיים; ויש גם נקודות טריגר בשרירי הבטן שגורמות לכאבי גב.
הכאב שנגרם בשל נקודות טריגר הוא בדרך כלל כאב עמום ומציק שמלווה בתחושת כבדוּת, חוסר נוחות ורצון בלתי פוסק להתפתל ולהתמתח. בדרך כלל הכאב בא הולך ולא תמיד אפשר לזהות את הגורמים לכך. לפעמים הכאב נע ממקום למקום בשל כמה נקודות טריגר המופעלות לסירוגין. לפעמים הכאב מרגיש כמו שריפה, צריבה או זרם חשמלי ומזכיר הכאב שנגרם בשל לחץ עצבי. לפעמים הכאב חזק מאוד, במתעורר בפתאומיות ואף מעורר חרדה וחשש שמדובר במשהו חמור בהרבה. זה מה שקורה במקרים רבים של כאב גב התקפי. אף על פי שנקודות טריגר אינן גורמות לנזק בלתי הפיך ואינן מסכנות חיים, הסובלים מכאבים עזים שכאלה מסרבים לרוב להאמין שמדובר "בסך הכל" בנקודות טריגר שנמצאות בשרירים, היות ומעולם לא שמעו עליהן.
הן מחלישות את השריר. שריר עם נקודות טריגר הוא שריר לא-פונקציונאלי. אימון מאסיבי של השריר כנראה לא יניב תוצאות עד שלא יטופלו הנקודות ואף עלול להחמירן.
הן מקצרות את השריר. כלומר השריר יהיה לא גמיש, לפחות באזור הנקודה ועשוי לגרום לתחושת נוקשות. השריר לא ימתח היטב ויגביל את טווח התנועה. ייתכן שניתן יהיה לפצות על כך בגמישות יתר של סיבי השריר שמסביב אבל זאת לא תהיה גמישות בריאה. מתיחות של שריר עם נקודות טריגר יכולות להקל עליהן באופן חלקי.
וגם מונעות מהשריר להתקצר. באזורים מסויימים השריר גם לא יוכל להתקצר כיאות מעבר למצב הנייטרלי שלו. למשל, נקודות טריגר בחלק הקדמי של האגן סמוך לאזור החיבור של הרקטוס פמוריס יגרמו לא רק לקושי בפשיטת הירך לאחור או בסיבוב האגן קדימה (כמו שעושים כשמכופפים את הברכיים בסקוואט אף שומרים על גב ישר) אלא גם לכאב וחוסר נוחות בעת כיפוף מפרק הירך קדימה, כמו שקורה כשמביאים את הברכיים את החזה.
וזה לא הכל. נקודות טריגר גורמות גם לעוד כמה מרעין בישין:
-
פגיעה ביציבה ובקלות וחינניות התנועה.
-
פגיעוּת רבה יותר במקרים של תאונות ופציעות.
-
נשימה שטחית ופחות יעילה.
-
תשישות ועייפות כרונית במקרים של אנשים הסובלים מנקודות טריגר רבות בכל הגוף. יש לזה שם: תסמונת הכאב המיופאשיאלי.
פריצות דיסק, היצרות שדרתית, דלקות פרקים, דלקות גידים ולחץ עצבי: אבחנה מבדלת
הזכרת כל אחד מן המושגים לעיל גורמת למפלס חרדה גבוה יותר מאשר האפשרות שמקור הכאב הוא בשריר. עם זאת מחקרים רבים הראו כי אין קורולציה בין ממצאים אודות פריצות דיסק וליקויים נוספים בסחוס ובעמוד השדרה ובין כאבי גב וצוואר: יכולים להיות כאבים בלי שימצאו ליקויים וליקויים מבלי שיהיו כאבים. כמו כן, מחקרים כבר-לא-כל-כך-חדשים משנות התשעים ואילך הראו כי גם במקרים של כאבים שמקורם בגידים ובמפרקים, בדרך כלל לא קיימת דלקת פעילה ולכן השימוש במונח "דלקת" הוא לרוב מטעה והטיפול בתרופות אנטי-דלקתיות אינו מועיל. בכל המקרים הללו תפקוד לקוי של השרירים בשל נקודות טריגר יכול להסביר את הכאב ולהיות הגורם לתופעות אלו.
כיצד יודעים אם הכאב מקורו בנקודות טריגר?
אם הכאב מופיע בתנוחות או בתנועות מסויימות, מופיע עם הקימה בבוקר או לאחר יום ארוך, אם הוא גרוע יותר בעת תשישות, אם הכאב נוטה לנדוד ולא תמיד מופיע בדיוק באותו המקום באותה העוצמה ואם נשלל מצב רפואי וטיפולים אחרים אינם מועילים – החשד למעורבות של נקודות טריגר גדל. שימו לב שעוצמת הכאב אינה אומרת הרבה. נקודות טריגר יכולות לגרום לאי-נוחות וחוסר שקט בגוף במקרים קלים אך גם לכאבים עזים ומשתקים!
ניתן לדעת בוודאות שמדובר בנקודת טריגר רק אם לחיצה על נקודת טריגר תעורר את הכאב המוכר והטיפול בה יגרום להקלה (שינוי במיקום ואופי הכאב ושיפור בטווח ואיכות התנועה – סימנים חיוביים נוספים).
לכולם יש נקודות טריגר: כמו חצ'קונים
נקודות טריגר הן מעין חולי בו לוקים השרירים, באופן דומה לכך שאקנֵה הוא ליקוי בריאותי של העור: בשני המקרים מדובר במשהו לא נעים אבל גם לא קטלני. אקנֵה מופיע בעיקר בפנים אבל יכול להופיע בכל מקום על פני העור, כך גם נקודות טריגר נוטות להופיע בשכיחות גבוהה בשרירים מסוימים אבל יכולות להופיע בכל שריר רצוני בגוף. אקנה פורח בגיל ההתבגרות, נקודות טריגר לעומת זאת מגיעות לשיאן בשנות השלושים עד החמישים – אבל מופיעות בכל גיל החל מן הילדות. אקנה מוחמר על-ידי אכילת שוקולד (או שזהו מיתוס בלבד?) ולנקודות כאב יש גורמים אחרים הגורמים להופעתן (ראו להלן) אולם שתי התופעות הן בלתי צפויות – פשוט קמים יום אחד ומגלים פצעון גדול על המצח או כאב מציק בצוואר. כמו אקנה, גם לנקודות טריגר נטייה להופיע אצל אנשים שרגישים לכך יותר מאחרים – אבל הן גורמות סבל להרבה יותר אנשים למשך זמן רב יותר בחייהם. ההבדל הגדול: את החצ'קונים קל לראות ולזהות – על נקודות הכאב למרבה הצער כמעט אף אחד שמע, למרות שכמעט לכולם כדאי ללמוד עליהן.
נקודות פעילות ונקודות רדומות
נקודה פעילה גורמת לכאבים כפי שמוסבר לעיל, מקומיים או מוקרנים, וליתר התופעות המוזכרות. נקודה רדומה גם היא יכולה לגרום לפגיעה בתפקוד השריר, הגמישות, רמת החיוניות הכללית וכו' אולם אינה גורמת לכאב, לפחות לא ברמה הכרתית.
ניתן לזהות בבירור נקודות רדומות בדומה לנקודות הפעילות באמצעות לחיצה מדוייקת עליהן – הן יהיו רגישות בצורה מפתיעה ולא פרופורציונאלית לעומת סיבי שריר סמוכים. נקודת טריגר יכולה להפוך מרדומה לפעילה ובחזרה לרדומה בכל זמן אפשרי, באופן הדרגתי או פתאומי.
הטיפול בנקודות רדומות זהה לטיפול בנקודות פעילות, רק הזיהוי שלהן מעט יותר קשה. במהלך טיפולים בעיסוי רפואי מוצאים נקודות רדומות רבות והדבר תמיד גורם להפתעה בקרב מטופלים: "לא היה לי מושג שיש בגוף שלי כל כך הרבה מתח".
אורך החיים של נקודת טריגר בכל אחד מן המצבים יכול להיות מספר שבועות עד עשרות שנים. כלומר, במקרים קשים אדם יכול להסתובב עם נקודה פעילה במשך כל החיים!
...אז נקודת טריגר זה פשוט דרך מתוחכמת לדבר על שרירים תפוסים?
תלוי למה מתכוונים כשאומרים 'שריר תפוס'. אם הכוונה לתחושה שמתקבלת יום או יומיים לאחר מאמץ פיזי שאיננו רגילים אליו ונעלמת לאחר יומיים נוספים – אז לא. המונח הנכון לכך הוא DOMS. ראשי תיבות של 'כאבי שרירים מאוחרים' (Delayed Onset Muscle Soreness). תופעה זו מזכירה מבחינת הסימפטומים נקודות טריגר – יש חולשה, עייפות, כאב ורגישות למגע אבל אין הכרח שנמצא בשריר שאומץ מעבר ליכולתו להתאושש נקודות טריגר, וגם אם כן, אין לצפות כי ה-DOMS יעלם לאחר שנטפל בנקודות הטריגר. בכל מקרה ה-DOMS יעבור בתוך כמה ימים ללא טיפול ואילו נקודות טריגר הן תופעה מתמשכת.
אם הכוונה בשריר תפוס היא לשריר הנמצא בספאזם, גם כאן התשובה היא בבירור לא. ספאזם הוא התכווצות וחזקה ולא רצונית של כל השריר, מקצה לקצה, למשך כדקה. לאחר מכן השריר יהיה רגיש כמו לאחר מאמץ חריג. נקודות טריגר הן התכווצויות מקומיות בלבד והן מתקיימות במשך ימים, חודשים או שנים, לא שניות. ספאזם פתאומי וכואב מופיע במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית או במהלך הלילה. ספאזם לילי נפוץ במיוחד בשרירי כף הרגל והשוק, לעומת זאת נקודות טריגר מופיעות בכל שרירי הגוף. מקובל ליחס הופעת ספאזמים בשכיחות גבוהה (מספר פעמים בחודש) למחסור במגנזיום. נקודות טריגר אינן קשורות ככל הנראה למחסור במגנזיום ומופיעות אצל אנשים בריאים וחולים.
אם הכוונה בשרירים תפוסים היא לשרירים שמרגישים קשים ודחוסים למגע, בניגוד לשרירים רכים וגמישים, כאן התשובה היא "לא בהכרח". שריר עתיר בנקודות טריגר בדר"כ יהיה אכן בעל מרקם דחוס ונוקשה אבל אפשר למצוא נקודות טריגר גם בשרירים רפויים מאוד. למעשה אם ישנו ריפיון חריג של השרירים, מניסיוני אפשר לצפות לרגישות רבה עוד יותר, כאילו השרירים "ויתרו" ויצאו לחופשת מחלה... מצד שני שריר יכול להיות נוקשה ודחוס כי לאדם יש טונוס גבוהה כללי וזה המצב בכל השרירים, או כי השריר פשוט אינו מאומן היטב אך גם ללא נקודות טריגר משמעותיות.
אך אם הכוונה 'בשרירים תפוסים' לשרירים עתירים בנקודות טריגר, אז כן, הרי שזה בעצם אותו הדבר רק במונח פחות מדויק. אכן, אנשים משתמשים מונח 'שרירים תפוסים' לתאר את התופעה של שרירים כאובים ולא מתפקדים וגם אני משתמש במונח זה כשאני רוצה לשוחח על נקודות טריגר מבלי להיכנס להסברים. באנגלית נפוץ הביטוי 'קשרים' (muscle knots) שגם הוא צורה עממית ולא מוגדרת היטב אבל מוכרת לתיאור נקודות טריגר.
נקודות טריגר אינן נקודות דיקור סיני
ברפואה הסינית מוגדרות נקודות לאורך קווי אנרגיה אשר לחיצה עליהן או דקירתן במחטים אמורה להשפיע על תפקודים פנימיים. באופן דומה, ברפואה ההודית ישנן נקודות המָרמַה ובעיסוי התאילנדי מוגדרים קווים אחרים ונקודות אחרות. מן הסתם ישנה חפיפה מסויימת בין נקודות טריגר וגישות אלו של רפואת המזרח הרחוק המסורתיות אולם ישנם כמה הבדלים מהותיים: נקודות טריגר מצויות בשרירים ולא על פני העור – חלקן יכולות להיות עמוקות למדי; נקודות טריגר אמורות לגרום כאב מוקרן או כאב מקומי בלחיצה עליהן ולא כך בהכרח עם הנקודות האנרגטיות; ולבסוף התיאוריה לגבי מה הן הנקודות, מה גורם להן, מה ההשפעה שלהן וכיצד יש לטפל בהן שונה לגמרי.
עם זאת, קיימות ברפואה הסינית נקודות לחיצה שאינן נקודות דיקור ומוגדרות כנקודות רגישות (נקודות 'אָה-שִ'). סביר כי פרקטיקה דומה ללחיצה על נקודות טריגר התקיימה בכל מערכת רפואית מסורתית העושה שימוש במגע יד, היות וקל לחוש בהן והמשמעות שלהן ניכרת למטופל ברגע שנתקלים בהן. אם יורשה לי להעלות השארה, אני חושב שבהחלט יתכן שבעבר התקיימו מסורות מקומיות במקומות וזמנים שונים של טיפול בנקודות טריגר אשר כללו גם מיפוי מצויין של הנקדות הנפוצות והבנה מועילה של טבען וגם החשרת מטפלים בשיטת שולייה. שיטות טיפול כאלו יכלו להופיע במקומות שבהם הכתב לא היה זמין ולהעלם ללא הותרת זכר.
הפתו-פיזיולוגיה של נקודות הכאב: מה מתרחש בפנים?
למרות שהמושג התפרסם כבר לפני למעלה מ-30 שנה והוא מרכזי בתעשייה ענקית ובין-לאומית לטיפול בכאבי-שרירים, המחקר המדעי בתחום עדיין נמצא למרבה הצער בחיתוליו. ממצאי הדמייה של רקמות חיות שנאספו בכמה מחקרים ושיטות אכן מראים ממצאים בלתי-נורמליים בשרירים במקומות בהן ממוקמות נקודות טריגר נפוצות. מחקר אחר בדק את הסביבה הכימית של נקודות הטריגר ומצא סביבה חומצית במיוחד ועשירה בחומרי פסולת מטבולית. אולם מעבר לכך ידוע מעט מאוד וכל השאר הוא בגדר השערות מלומדות בלבד.
התיאוריה המקובלת בקרב החוקרים בתחום היא כי מדובר בכיווץ כרוני של סיבי שריר הסוגרים על נימי הדם באזור. בשל זרימת הדם הלקויה לאזור לא מגיעים חומרי מזון ולא מפונים חומרי פסולת ונוצרת נפיחות. זאת בתורה גורמת לגירוי ושיבוש של קצות העצבים המוטוריים והתחושתיים באזור ומכאן החולשה והכאב. התיאוריה המקובלת קושרת את נקודות הכאב לנקודות עצבוב היחידות המוטוריות הנמצאות במרכז השריר. לא כאן המקום להסביר אבל אני אישית חושב שזאת תיאוריה חלשה שלא מסתדרת עם המציאות בשטח. היא לא מסבירה מדוע מוצאים נקודות טריגר גם באזוריים גידיים יותר ומדוע לעיתים טיפול עדין מאוד אפקטיבי יותר מהפעלת לחץ מסיבית.
לגבי האופן שבו נוצרות ונעלמות נקודות הטריגר ברמה הפיזיולוגית - רב המסתורין על הידוע.
מה הגורמים לנקודות טריגר?
ישנם מספר גורמים הידועים למטפלים המגבירים את הסיכוי להתפתחות נקודות טריגר:
-
מאמץ ממושך ללא מנוחה, במיוחד כאשר הדבר נעשה במצבים של עייפות ומתח נפשי וכאשר מתעלמים מסימני אזהרה כגון כאב טורדני. למשל, נשיאת תיק כבד על הכתפיים (שרירי חגורת הכתפיים והחזה), נשיאת תינוק על הידיים (שרירי הכתף והאמה), הליכה בנעליים לא נוחות וכפכפיי-אצבע (שרירי השוק וכף הרגל), עבודה מול מסך מחשב שאינו מכוון כראוי (שרירי הצוואר) או כשהעכבר אינו מתאים (שרירי האמה), טיפול בחולים סעודיים (שרירי הגב), צביעת תקרה (הכתפיים והעורף), נהיגה ממושכת (כל הגוף), טיפול במספר רב של מטופלים באמצעות עיסוי רפואי (כל הגוף) וכו'.
-
מחסור בפעילות גופנית. כשם ששרירים אינם אוהבים מאמץ יתר, הם שונאים מחסור מוחלט בפעילות. דוגמה נפוצה היא ישיבה ממשוכת: הישיבה מאמצת את זוקפי הגב העליון ושרירי הצוואר אבל מחלישה שרירים אחרים, למשל שרירי הישבן ושרירי הרגליים. פעילות גופנית מאומצת שעה אחת ביום או כמה שעות בסוף השבוע אינה יכולה לפצות על מחסור בפעילות במשך יתר הזמן והתוצאה היא יצירת נקודות טריגר לאורך זמן.
-
תאונה ופציעה מלוות ביצירת נקודות טריגר. שחרור נקודות הכאב צריך להיות תמיד חלק מן השיקום.
-
נקודות טריגר אחרות: נקודת טריגר פוגעת בתפקוד השריר ולכן לא פלא שייוצרו סביבה ואף בשרירים מרוחקים נקודות רבות נוספות.
-
מחסור במוׂבִּיליוּת עצבית: זוהי דרך נוספת להסתכל על מערכת התנועה. ייתכן כי עצב מוטורי כלשהו נוטה להימתח יתר על המידה ובשל כך השרירים באזור נוטים לסבול מחולשה ומעצבוב לקוי ולפתח נקודות טריגר. ראו מאמרי על תפסים עצביים ומוביליות עצבית.
גורמים נוספים:
-
מתח נפשי וחוסר איזון רגשי הם גורמים ראשוניים ליצירת נקודות טריגר.
-
נשימה שטחית גם היא מאלצת שימוש מאסיבי בשרירי הנשימה המשניים ועומס רב עליהם ומונעת רגיעה נפשית.
-
יציבה לקויה גורמת ללחץ רב על אזורים מפרקים ושרירים מסויימים.
-
עישון מגביר רגישות לכאב ופוגע בזרימת הדם.
-
מחסור בשינה איכותית וסדירה.
-
תזונה לקויה ומחסור בערכים תזונתיים.
-
תרופות מסויימות עלולות לגרום לכאבי שרירים כתופעות לוואי ולהגביר היווצרות ורגישות של נקודות טריגר. למרבה האירוניה, הדבר נכון גם לתרופות מסויימות לשיכוח כאבים.
-
מבנה אישיות ונטייה גנטית – יכול להיות שאתם פשוט הטיפוס שסובל מנקודות טריגר :(
כיצד מוצאים נקודות טריגר? ניתן להשתמש במפה
בשנת 1983 פורסם 'המדריך לנקודות טריגר' מאת ד"ר ג'נט טראוול, פרי מחקר בן ארבעה עשורים על אלפי נחקרים אשר מיפה את נקודות הכאב העיקריות ואזורי ההקרנה שלהם. שיטת המחקר הייתה הזרקת חומרים שונים מעוררי כאב לשרירים או גירוי חשמלי שלהם ורישום הנקודות הרגישות ביותר ואזורי ההקרנה הנפוצים ביותר. כמובן הנקודות שגילתה ד"ר טראוול הן הנפוצות ביותר אך בפועל ניתן לגלות לעיתים נקודות שאינן מופיעות במדריך והקרנות שונות ומשונות הייחודיות לאותו האדם. עם זאת המיפוי של טראוול הינו יסודי ושימושי מעין כמוהו.
ניתן לחפש נקודות טריגר על פי מיקומן או על פי מיקום ההקרנה באתר המצוין הבא:
The Trigger Point & Referred Pain Guide
כיצד מזהים נקודות טריגר?
ניתן לזהות את הנקודות באמצעות מרקמן. הן מרגישות לרוב מעט בולטות מסביבתן, מרכזן חלקלק ומסביב השריר יהיה סיבי יותר. לעתים יהיה קשה לחוש בהן בבירור, כאשר השריר נמצא עמוק מתחת לשרירים אחרים או כאשר הוא חמקמק ונוטה להחליק הצידה. כמו כן יש צורך בניסיון וידע אנטומי בכדי להיות בטוחים שמדובר אכן בשריר ולא במשהו אחר. זיהוי ודאי הוא בתחושה שהן מעוררות כאשר לוחצים עליהן (אגב, גודל ומרקם הנקודה אינם קשורים למידת הרגישות שלה; מידת הרגישות היא החשובה יותר). עוצמת הלחיצה ברוב המקרים צריכה להיות בינונית, והיא תעורר כאב ייחודי. התחושה צריכה להיות טובה, שזה כואב אבל באיזשהו מקום אתם גם רוצים שילחצו, כמו הרצון לגרד במקום שקשה להגיע אליו. לחיצה כזאת היא גם אחת מצורות הטיפול העיקריות בנקודות טריגר. כמו כן לחיצה על נקודת טריגר גורמת לה לרטוט. רטט זה קרוי local twitch response והוא דרך טובה לדעת כי רמת הלחץ מדויקת. אבל הרגשת הרטט דורשת הרבה ניסיון וגם קשה להרגיש אותו בטיפול עצמי כי תחושת הכאב בשריר משתלטת ומחלישה אל היכולת לחוש דברים עדינים במקביל עם קצה האצבע.
כיצד מטפלים בנקודות טריגר?
הטיפול הסטנדרטי בנקודות טריגר הוא עיסוי ישיר שלהן, באמצעות לחיצות סטטיות במשך 5-90 שניות ותנועות חיכוך על פני הנקודה או מסביב לה. העיסוי צריך להיות כואב ברמה סבירה, "כאב טוב" כפי שאנשים רבים מתארים זאת באופן ספונטני.
שיטות נוספות לטיפול בנקודות טריגר:
-
עיסוי רקמות עמוקות לכל אורך השריר עוזר למצוא נקודות רבות ויכול לשחרר את הנקודות הפחות חמורות גם ללא התמקדות בהן.
-
המנחים המשחררים היא שיטה שמאפשרת להגיע גם אל הנקודות העמוקות ביותר והרגישות ביותר ולשחררן ללא כאב כלל.
-
טכניקות עדינות של שחרור מיופאשיאלי עובדות היטב על חלק מן הנקודות.
-
לחיצה תוך כדי הנעה עוזרת לשחרר נקודות עקשניות. ניתן להאריך ולקצר את השריר ולהניע אותו בכל הכיוונים, באופן אקטיבי או פאסיבי.
-
מוביליזציה עצבית עוזרת אם קיים גורם של מחסור במוׂבִּיליוּת העצבית.
-
מתיחת השריר בתום הפעולות לעיל עוזרת להשיג תוצאות טובות יותר וגם להעריך כמה שיפור הושג.
שיטות נוספות אשר איני משתמש בהן:
-
IMS - דיקור יבש. דקירת הנקודות באמצעות מחטים.
-
TENS - הנחת אלקטרודות על או סמוך לנקודה והעברת זרם חשמלי בעוצמה שגורמת לשריר לכיווצים סדירים.
-
Spray and stretch – ריסוס הנקודה בגז קר כדי לאלחש את האזור ואז מתיחת השריר.
-
הזרקת חומר מאלחש לתוך הנקודה – מבוצע ע"י רופא בלבד.
כבודן של שיטות אלו במקומו מונח, אולם בשבילי עשר אצבעות ושני מרפקים עושים את העבודה בצורה הטובה ביותר :)
כיצד עובד הטיפול?
כפי שצויין לעיל, אנחנו לא יודעים באמת מה קורה בתוך הנקודות ברמה המיקרוסקופית בעת הטיפול. הסבר מקובל להשפעה המיטיבה של הטיפול הוא הזרמת דם מקומית המסייעת לחילוף החומרים לשקם את הרקמה החולה. הסבר זה לדעתי מוגבל היות וניתן לטפל בנקודות טריגר גם באמצעות מגע שטחי ועדין. כמו כן הוא אינו מסביר את ההטבה המיידית המושגת ברמת הכאב.
הסבר אחר הוא שהטיפול עובד באמצעות גירוי עצבי מקומי. לפי הסבר זה, גירויים שונים של לחץ, מתיחה, חום, קור וכאב גורמים באופן כלשהו למערכת העצבים המקומית להרפות את סיבי השריר המכווצים. במובI זה הטיפול הוא יותר דיבור עם מערכת העצבים מאשר עבודה על השריר.
למודעות והאופן בו תופס האדם את הטיפול השפעה משלהם. ייתכן כי עיקר ההטבה טמונה ביכולת של המטופל להיות נוכח עם עושר התחושות, המחשבות והרגשות שעולות בו בעת המפגש עם נקודות הטריגר.
תוצאות הטיפול
במקרים הטובים ניתן לשחרר נקודה לחלוטין בכמה דקות בלבד. לאחר השחרור הכאב יעלם כלא היה והנקודה לא תחזור. כמה שהדבר מפתיע, זה יכול לקרות גם עם נקודות הפעילות מזה שנים רבות. אולם לרוב ככל שהנקודה פעילה זמן רב יותר נדרש זמן רב יותר לשחררה ובמספר טיפולים רב יותר. חשוב להבין שלא מדובר בטיפול קסם ונקודות טריגר נוטות לחזור במוקדם או מאוחר, אלא אם כן מבטלים את הגורמים להיווצרותן.
במקרים הקשים ביותר לטיפול, הטיפול אינו עוזר כלל, או שעוזר לכמה שעות בלבד. במקרים אלו ייתכן שיהיה הכרח לטפל ראשית בגורמים הראשוניים שגורמים ליצירת נקודות טריגר (נשימה שטחית, עישון, מחסור בשינה, מחסור בפעילות גופנית מגוונת, מתח נפשי, וכו') ובאמצעות מודלים אחרים.
בין הקצוות נמצאים רוב הטיפולים: השיפור הוא הדרגתי ומתקדם שני צעדים קדימה – אחד אחורה. בהתחלה השיפור שמושג אינו ברור ונמשך מספר ימים. עם הזמן נהיה שיפור ברור יותר ומתקדם, אך לפעמים יש גם מהמורות בדרך – פתאום הכאב התגבר בגלל אירוע חיצוני או ללא סיבה מובנת והדבר עלול לגרום לחרדה שחזרנו אחורה. בכל זאת, לאחר מספר שבועות או חודשים השיפור הוא חזק וברור. יש להתליך הטיפולי אלמנט של ניסוי וטעיה, היות שכל מטופל הוא משהו חדש. לכן מתגלות נקודות נוספות שלא היה ברור בתחילת התהליך כי הן דורשות עבודה. לאחר שנראה שמטרת הטיפול הושגה או קרובה להשגה אנחנו מתחילים לרווח בין הטיפולים כדי לראות שהמטופל יכול להמשיך בחייו ללא הצורך בטיפול קבוע. לבסוף מפסיקים את שגרת הטיפולים קליל. חלק מהמטופלים מעדיפים כעת להגיע לטיפולי תחזוקה בתדירות מסויימת.
תופעות הלוואי של הטיפול
לעתים הטיפול גורם לריאקציה, קרי החמרה זמנית של הכאב. לעתים הריאקציה הינה ירידה לצורך עלייה (או עלייה לצורך ירידה, אם משתמשים בביטוי בצורה מילולית): כואב יום או יומיים יותר לאחר הטיפול ורק אז מורגזת הטבה. תוצאה אפשרית אחרת ומתסכלת מאוד עבור המטופל היא כאשר ישנה החמרה ללא כל שיפור. אין פירוש הדבר כי טיפול בנקודות הטריגר לא יועיל אלא כי יש לנקוט באסטרטגיה שונה: עבודה עדינה והדרגתית יותר ואולי עבודה תחילה על נקודות מרוחקות ממקור הכאב. מטפל טוב ידע להימנע מגרימת ריאקציה ברוב המקרים אולם לא ניתן להימנע מכך לחלוטין וזהו סיכון אשר צריך לקבל כאשר פונים לטיפול מקצועי.
טיפול עצמי
טיפול עצמי בנקודות טריגר נעשה באמצעות עיסוי עצמי של הנקודות. ניתן להשתמש באצבעות ובמרפקים אולם באזורים רבים קשה יהיה להפעיל את רמת הלחץ המתאימה או בכלל להגיע אליהם. לשם כך יש להיעזר באביזרים שונים וביצירתיות. כדור טניס או כדור סנוקר עטוף בגרב הם השימושיים ביותר. יש ללחוץ את הכדור בין הגוף ובין הרצפה או קיר ולכוון את הלחץ כך שיהיה ממוקד ככל הניתן בנקודה. אמצעים נוסף זמינים הם גליל פילאטיס, בקבוק זכוכית, מערוך ומקל מטאטא. אלה שימושיים לאיתור ועיסוי נקודות טריגר באזורים רחבים, כגון שרירי הירך והשוק, כף הרגל והגב.
ראו סרטונים המדגימים שימושים אלו. ביוטיוב ניתן למצוא אין ספור סרטונים כאלו וכמובן מומלץ להיות יצירתיים ולמצוא דרכים מקוריות לעסות את נקודות הטריגר המציקות לכם.
בשביל שהעיסוי העצמי יהיה אפקטיבי הלחץ צריך להיות מדויק ודינאמי. כוונתי בלחץ דינאמי היא שיש להתאימו לרמת הרגישות של הנקודה, להגבירו או להחלישו בהתאם ולהזיז את מוקד הלחץ אם צריך. יש לרדוף אחרי "הכאב הטוב" ולהעצים כל הזמן את התחושה הטובה ולא להתפשר על כאב רע מחד או על חוסר תחושה מאידך.
אם בוחרים לטפל באופן עצמי רצוי לחזור על הטיפול מספר פעמים ביום.
היסטוריה קצרה של המושג 'נקודות טריגר מיופאשיאליות': מחקר והשפעה
ד"ר ג'אנט טראוול הייתה קרדיולוגית בהכשרתה אך עיקר עניינה היה בטיפול בכאב שרירים כרוני. ב-1942 היא טבעה את המושג לראשונה בפרסום מדעי. לאחר שהצליחה לפטור את הסנאטור דאז רוברט קנדי מכאבי גב עזים שלדבריו איימו להרוס את הקריירה הפוליטית שלו היא מונתה להיות רופאתו האישית עם היבחרו לנשיא ארה"ב; אולם שנה לאחר הירצחו עזבה ד"ר טראוול את הבית הלבן וחזרה למחקר בתחום הכאב. היא ניהלה מחקר בן ארבעה עשורים הממפה נקודות הכאב השונות. כמו כן טבעה את המונח "תסמונת הכאב המיופאשיאלי" לתיאור מקרים של אנשים הסובלים מנקודות טריגר רבות בכל הגוף, כאב מפושט ותשישות כרונית. תסמונות זאת צריכה לשמש אבחנה מבדלת למספר תסמונות ראומוטולוגיות. ד"ר טראוול נפתרה בגיל 95 ופרסמה במהלך הקריירה שלה מעל ל-100 מאמרים מדעיים.
בשנת 1983 פירסמה טראוול יחד עם שותפה למחקר ד"ר דיוויד סימונס ספר בן שני כרכים עבים בשם Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. עיקר הספר הוא תיאור נקודות הכאב העיקריות שנמצאו במחקר, ההשפעה שלהן, אבחונן והטיפול בהן.
בשנת 2000 יצא לאור מעין ספר המשך בשם Muscle Pain: Understanding Its Nature, Diagnosis and Treatment מאת ד"ר דיוויד סימונס וד"ר זיגפריד מנס, אשר מעלה ומרחיב סוגיות נוספות בנושא.
בהשפעת שלושת רופאים אלו החל תחום הטיפול בכאב להתמקד יותר בטיפול בשרירים וברקמות רכות. אומנן שיטות שמטפלות בנקודות טריגר התקיימו בוודאי משחר ההיסטוריה ובמחצית הראשונה של המאה העשרים כבר שימשו כמה שיטות המתמקדות בטיפול בנקודות טריגר (כגון Neuro-Mascular-Therapy ו-Positional Release), אך עד שנות השמונים התמקד עולם הטיפול המנואלי בעיקר במפרקים, מתוך "אמונה תפלה" כי שרירים אינם יכולים לגרום לבעיות רציניות. בשנות השמונים החלה גם עלייה בתפוצת התחום הקרוי 'עיסוי רפואי' שמתמקד בשרירים כמקור ראשוני לכאב.
מגבלות המודל
יש לזכור שנקודות טריגר הוא מודל שעוזר להסביר את הגורם לכאב ולהצביע על הטיפול. חסרון עיקרי של המודל הוא ההתמקדות בשרירים בלבד, ובמיוחד מיקום נקודות הכאב בבטן השריר. זאת בניגוד לניסיון הקליני של כמעט כל מי שמטפל בנקודות טריגר, אשר מראה כי ניתן למצוא נקודות דומות מבחינת הטקסטורה וההתנהגות גם בשולי השרירים וברקמות רכות נוספות, כגון גידים, רצועות, פאסיה ומעטפת העצם.
קיימים מודלים ומושגים שימושיים רבים נוספים המסבירים כאב וחלקם מציעים טיפול בגורמים נוספים להיווצרות נקודות טריגר. לא כאן המקום להסביר מודלים אחרים אך ניתן להזכיר מגבלות תנועה וחוסר איזון מפרקי, חולשה וחוסר תיאום שרירי, יציבה לקויה, תבניות נשימה עצורות, הידבקויות פאסיאליות, רכבות אנטומיות, חוסר מוביליות עצבית ומקצב קרניאלי חלש. עם זאת, נקודות טריגר הינו לדעתי אחד המושגים החשובים, הבסיסיים והשימושיים ביותר.
אם נקודות טריגר כל כך נפוצות וההשפעה שלהן על החיים כל כך רחבה, איך זה שאף פעם לא שמעתי עליהן???
אם אדם הסובל מכאבים יגיע לרופא המשפחה שלו, סביר שהרופא ישלול קודם כל (ובצדק) כל גורם מסכן חיים. אם לא נראה חשד לגורם פנימי כלשהו, הרופא עשוי לפטור את הכאב ב'שרירים', להציע משככי כאבים או משחת וולטרן, עיסוי או פיזיותרפיה. למעשה, העוסקים בשני האחרונים אכן אמורים לדעת לזהות ולטפל בנקודות טריגר (תיכף אני מגיע לזה) אבל הסיכוי שרופא המשפחה ידע לאבחן ולספר לכם משהו על כך הוא נמוך.
אם אדם סובל מכאבים קשים יותר מסתם כאבים שאפשר לחיות איתם, 'כאבי שרירים' סביר שלא יועלו על הפרק, למרות שהדבר אפשרי בהחלט. במקום זאת הפציינט החרד והמבולבל יאלץ לקבוע תורים אצל אורטופדים, נוירולוגים וראומוטולוגים, ואז להמתין לסריקות C.T. M.R.I, E.M.G. ואחרות ולהאזין בתסכול לדיאגנוזות השונות והסותרות. סביר כי בשלב הראשון יוצעו תרופות משככות כאבים ואנטי-דלקתיות, למרות תופעות הלוואי הרציניות שלהן. יכול להיות שתבוצע הזרקת חומר אנטי-דלקתי לאזור הכאב. ניתוח יעלה על הפרק בשלב זה או אחר. אך אם נקודות טריגר הן הגורם לכאב או המרכיב העיקרי בו, התועלות שבתרופות, הזריקות והניתוחים תהיה בעיקר באפקט הפלצבו שלהם. חרף זאת, הסיכוי שאחד הרופאים המומחים בהם יתקל הפציינט הסובל מכאבים ידע לאבחן נקודות טריגר ויתייחס לאפשרות הזו ברצינות הינו קלוש. כמובן שלא תמיד כושלת המערכת הרפואית בצורה כזו בטיפול בכאבים, אך כך נראה הדבר פעמים רבות מידי מנקודת מבטי כמטפל בעיסוי רפואי. מדוע מתעלמת הרפואה מנקודות טריגר?
"שריר הוא איבר מיותם. אף התמחות רפואית אינה אחראית עליו. כתוצאה מכך, אף התמחות רפואית אינה מקדמת מחקרים אודות הגורמים לכאבים שמקורם בשרירים, וסטודנטים לרפואה ולפיזיו-תרפיה זוכים רק לעתים נדירות להכשרה אודות זיהוי וטיפול בנקודות טריגר מיופשיאליות"
-ד"ר דיוויד סימונס, הקדמה לספר די לכאב!
מה בנוגע למטפלים פרא-רפואיים העוסקים בבריאות מערכת השלד-שריר? ישנם מקצועות רבים העוסקים בכך: פיזיו-תרפיסטים, ספורט-תרפיסטים, כירופרקטים, אוסטאופטים, מעסים רפואיים, מטפלים בטווינא ושיאצו, מרפאים בעיסוק, מאמני כושר אישיים ומורים לפילאטיס וליוגה-תרפי, ועוד כמה עשרות קטגוריות נפוצות פחטת. כל אלה עשויים בסבירות גבוהה להכיר את המושג נקודות טריגר ויש סיכוי לא רע שיהיה להם ידע ויכולת לטפל בהן. אולם לא תמיד כך הדבר, ממספר סיבות:
-
נקודות טריגר הינו מודל פשוט מאוד לטיפול בכאב, לפחות בתיאוריה: מצא את הנקודה או הנקודות שגורמות לכאב ו... טפל בהן. אין כאן ניתוח מתוחכם ואין הבטחה שהנקודות לא יחזרו. אנשי מקצוע המאוהבים במודלים מתוחכמים, פרוטוקולים מסובכים ואבחון מבריק לא רוצים לוותר על כל אלה ולהתחיל טיפול בחיפוש חסר תחכום אחר נקודות טריגר משמעותיות.
-
מטפלים בבריאות מערכת השלד-שריר לומדים על פתולוגיות אורטופדיות ונוטים לאבחן או לקבל אבחון של פתולוגיה אורטופדית (דלקות פרקים, היסתיידויות בגידים, פריצות דיסק, שחיקת סחוס וכו'). נקודות טריגר אינן נכללות באורטופדיה. יש כאן חשיבה לפיה התשובה חייבת לבוא בהכרח מן הרפואה, ואילו נקודות טריגר, למרות שהן נחקרות ע"י רופאים אחדים וחלוצים אין להן עדיין שום מעמד בעולם הרפואה.
-
פיזיותרפיסטים במערכת הציבורית זוכים לרוב לזמן קצר מאוד עם כל מטופל ולכן הטיפול בנקודות טריגר לא תמיד אפשרי. בדומה, כירופרקטים רבים מקצים עשר דקות בלבד לכל מטופל משיקולים עסקיים (יותר מטופלים בשבוע = יותר הכנסה).
-
ישנה גישה בפיזיותרפיה שנמנעת במכוון מטיפול ידני ומתמקדת במתן תרגילים מתוך מחשבה שעדיף לתת למטופל חכה במקום דגים. בכך הם מקדימים את המאוחר ומדלגים על השלב הקריטי של שחרור נקודות הטריגר.
-
למטפלים בתחום הכאב ישנם מודלים רבים מאוד לבחור מהם, אך למידה ורכישת מיומנות דורשת זמן רב. נקודות טריגר הוא בעיני אחד המודלים היעילים והמהימנים ביותר אבל כנראה שלא האקזוטי, המעניין ובוודאי שלא הרווחי ביותר. למרות הכל נקודות טריגר הינו אחד המודלים המרכזיים ביותר בשימוש כיום, אולם עדיין ראוי כי יותר אנשים ידעו על נקודות הטריגר, יטפלו בעצמם כשאפשר ויחפשו מטפלים מיומנים כשצריך.
לסיכום
הטיפול בנקודות טריגר אינו פתרון קסם לכל כאב אבל מדובר בשיטה שנותנת תוצאות עקביות ומרשימות לרוב. כאבים רבים נגרמים באופן מלא או חלקי בשל נקודות טריגר וזוהי אחת האפשרויות הראשונות שצריך לבדוק.
מקורות מידע נוספים:
Trigger Points & Myofascial Pain Syndrome
A guide to the unfinished science of muscle pain, with reviews of every theory and self-treatment and therapy option
ספר אלקטרוני מלא באנגלית (לרכישה ב-20$), המביא באופן מפורט את כל המתואר במאמר זה, בכתיבה שנונה ונהירה אך עם פירוט והפניה למחקרים רבים בתחום. הספר כולל עצות שימושיות רבות לטיפול-עצמי והוא חובה עבור כל מי שמטפל בתחום ומומלץ לכל אדם סקרן הסובל מכאבי שרירים.
The Trigger Point & Referred Pain Guide
האתר המוזכר לעיל, עוזר למצוא נקודות טריגר לפי אינדקס שרירים או על-פי מיקום הכאב.
Wikipedia – Myofascial Trigger Point
הערך האנגלי של וויקפדיה בנושא כולל מידע מעניין וביקורתי.